Pflegeleistungen der AOK-Pflegekasse erhält, wer voraussichtlich für mindestens sechs Monate in seiner selbstständigen Lebensführung oder seinen Fähigkeiten derart beeinträchtigt ist, dass er pflegerische Unterstützung benötigt. Und wer einen Antrag gestellt hat, der von der Pflegekasse bewilligt wurde.
Sie möchten Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung beziehen? Dann müssen Sie einen Pflegegrad beantragen. Das geht einfacher, als Sie vielleicht denken. Allerdings gibt es ein paar Dinge, die Sie beachten sollten. Auf dieser Seite führen wir Sie Schritt für Schritt durch den Prozess und geben Ihnen wertvolle Tipps, wie Sie zu dem Pflegegrad kommen, der Ihnen zusteht.
Zögern Sie den Erstantrag nicht hinaus: Ihr Leistungsanspruch beginnt nämlich an dem Tag, an dem Sie sich das erste Mal mit Ihrem Anliegen bei Ihrer Pflegekasse melden.
Den Antrag auf einen Pflegegrad stellen Sie bei Ihrer Pflegekasse. Sie gehört zu Ihrer Krankenkasse und hat in der Regel dieselbe Adresse. Ihre Pflegekasse wird dann den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit einem Gutachten beauftragen. Wenn Sie privat versichert sind, ist die Firma Medicproof dafür zuständig. Das Gutachten ist die Grundlage für die Einstufung in einen Pflegegrad. Allerdings ist es auch für erfahrene Gutachter oft schwierig, die Pflegebedürftigkeit realistisch zu beurteilen. Eine gute Vorbereitung und Erfahrung im Umgang mit der Pflegeversicherung sowie mit dem MDK oder Medicproof erhöhen daher Ihre Chancen, einen gerechten Pflegegrad zu bekommen. Unsere Pflegeberater stehen Ihnen während des gesamten Antragsprozesses gerne zur Seite.
Wenn Ihnen bereits ein Pflegegrad bewilligt wurde, mit dem Sie nicht einverstanden sind, können Sie einen Antrag auf Höherstufung stellen bzw. Widerspruch einlegen. Ihre Erfolgsaussichten sind gut: Drei von vier Gutachten, die wir für unsere Kunden prüfen, enthalten Fehler, deren Korrektur zu einem höheren Pflegegrad führt.
Der erste Schritt ist schnell erledigt: Melden Sie sich bei Ihrer Pflegekasse und beantragen Sie formlos einen Pflegegrad.
Entscheidend für den Beginn der Leistungen ist der Tag, an dem Sie Ihre Pflegekasse zum ersten Mal kontaktieren. Schicken Sie Ihrer Pflegekasse einen formlosen, schriftlichen Antrag per Einwurf-Einschreiben. Auch ein Fax mit Sendebestätigung ist eine gute Alternative. So haben Sie einen handfesten Beleg dafür, wann Sie den Antrag gestellt haben. Eine telefonische Antragstellung ist zwar rechtlich möglich, wir empfehlen jedoch sicherheitshalber den schriftlichen Weg.
Die pflegebedürftige Person muss den Antrag nicht unbedingt selbst stellen. Auch die mit der Pflege beauftragte bzw. bevollmächtigte Person kann das erledigen.
Manuela Mustermann, Musterweg 1, 11111 Musterhausen An die Musterkasse (Datum) Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit beantrage ich ab dem heutigen Tag Leistungen aus der Pflegeversicherung für: Max Mustermann Ich bitte um Zusendung der benötigten Antragsunterlagen und zügige Bearbeitung meines Antrags. Mit freundlichen Grüßen Manuela Mustermann
Nachdem Sie Ihren formlosen, schriftlichen Antrag gestellt haben, bekommen Sie von Ihrer Pflegekasse ein Antragsformular oder den Hinweis, wo Sie es herunterladen können. Ob Sie das Formular von Ihrer Pflegekasse oder ein neutrales Formular aus dem Internet verwenden, spielt keine Rolle. In jedem Fall sollten Sie alle Fragen korrekt und – soweit möglich – vollständig beantworten. Lassen Sie einzelne Punkte, die Sie (noch) nicht ausfüllen können, einfach offen. Auf keinen Fall sollten Sie unrichtige Angaben machen, um die Pflegesituation zu dramatisieren. Wenn Sie das Antragsformular ausgefüllt haben, schicken Sie es am besten per Einschreiben oder Fax an die Pflegekasse.
Aufgrund der Corona-Epidemie finden die Begutachtungen vorerst bis zum 30. September nur telefonisch statt. Das strukturierte Telefon-Interview entspricht inhaltlich der normalerweise üblichen Begutachtung zu Hause oder in einer stationären Einrichtung. Nutzen Sie daher unsere Informationen und Tipps, um sich gut darauf vorzubereiten. Wichtig: Auch beim Telefon-Interview sollte unbedingt die Hauptpflegeperson dabei sein.
Wenn Ihr Antrag bei der Pflegekasse eingegangen ist, beauftragt sie den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit einem Gutachten. Bei Privatversicherten übernimmt die Firma Medicproof die Begutachtung. Der Gutachter kündigt sich einige Tage vor dem Termin schriftlich an. Die Hauptpflegeperson (zum Beispiel ein pflegender Angehöriger) sollte unbedingt bei diesem Termin dabei sein. Ist das nicht möglich, vereinbaren Sie einfach einen neuen Termin. Oft wird Ihnen der Termin mit einem „großzügigen“ Zeitfenster (zum Beispiel von 8–12 Uhr) mitgeteilt. Scheuen Sie sich nicht davor, telefonisch eine genauere Uhrzeit zu verlangen. Die Begutachtung findet zu Hause oder in der entsprechenden Einrichtung (zum Beispiel Krankenhaus oder Reha) statt. Ein Hausbesuch hat den Vorteil, dass der Gutachter sich das Wohnumfeld anschauen kann. So ist es für ihn leichter einzuschätzen, welche Voraussetzungen sich daraus für die Pflege ergeben. Eine Begutachtung im Krankenhaus ist nur sinnvoll, wenn die pflegebedürftige Person anschließend in eine stationäre Pflegeeinrichtung aufgenommen werden soll oder noch lange im Krankenhaus bleiben muss.
Wir stellen in letzter Zeit oft fest, dass die Gutachter deutlich früher als zur verabredeten Zeit kommen. Dann kann es passieren, dass die Begutachtung ohne Angehörige oder ohne uns durchgeführt wird. Bestehen Sie darauf, dass die Begutachtung erst beginnt, wenn alle, die beim Termin dabei sein sollen, da sind.
Zu einer guten Vorbereitung gehört in jedem Fall ein aktuelles Pflegetagebuch. Es hilft Ihnen dabei, die tatsächliche Pflegesituation realistisch zu schildern. Auch wenn das Pflegetagebuch kein Beweis im juristischen Sinne ist, können sie damit belegen, dass Ihre während der Begutachtung gemachten Angaben mit der Realität des Pflegealltags übereinstimmen. Falls ein Pflegegrad abgelehnt oder zu niedrig bewilligt wurde, ist das Pflegetagebuch eine gute Grundlage für einen Widerspruch. Achten Sie aber darauf, dass das Pflegetagebuch die 64 Fragen des “Neuen Begutachtungsinstrument (NBI)” berücksichtigt und Ihnen die notwendigen Erläuterungen bietet, um die Fragen richtig zu beantworten. Es sollte auch möglich sein, zu jeder Frage mehrere Einträge machen zu können. Das einmalige Durchspielen mithilfe eines Pflegegradrechners reicht nicht aus. Um es Ihnen so einfach wie möglich zu machen, haben wir für Sie ein Pflegetagebuch erstellt, das alle diese Voraussetzungen erfüllt.
Wenn Sie ein Pflegetagebuch ausfüllen, hilft das nicht nur Ihnen, sondern auch dem MDK-Gutachter. Er kann so die Selbstständigkeit der betroffenen Person schnell und zielführend erfassen. Nutzen Sie gerne unser leicht verständliches Pflegetagebuch.
Besorgen Sie während der Vorbereitung alle wichtigen Unterlagen. Fragen Sie die behandelnden Ärzte nach Diagnosen, nach schriftlichen Anordnungen von therapeutischen und pflegerischen Leistungen, nach Stellungnahmen zur Pflegebedürftigkeit und Befunden. Auch ein Krankenhausbericht kann hilfreich sein. Fragen Sie gezielt nach Diagnosen, die die Pflegebedürftigkeit untermauern. Ärztliche Diagnosen muss der MDK-Gutachter berücksichtigen.
Können Sie bzw. die Hauptpflegeperson beim Begutachtungstermin dabei sein?
Haben Sie ein aktuelles Pflegetagebuch ausgefüllt?
Stellen Ihre Antworten im Pflegetagebuch die Situation realistisch dar?
Haben Sie die behandelnden Ärzte nach Diagnosen gefragt, die die Pflegebedürftigkeit untermauern?
Haben Sie alle wichtigen Unterlagen beisammen und für den Termin kopiert?
Die „Stunde der Wahrheit“ im gesamten Antragsprozess ist die Begutachtung durch den MDK. Jetzt können Fehler passieren, denn Betroffene und Angehörige sind zum ersten Mal in der Situation und haben noch keine Erfahrung.
Das Begutachtungssystem ist so kompliziert, dass Laien die Arbeit des MDK-Gutachters nur schwer beurteilen können. Das aber ist notwendig, um schon während des Termins zu erkennen, bei welchen Punkten Korrekturbedarf besteht. Manchmal sind es auch Verständigungsprobleme der Betroffenen, die dem Gutachter ein falsches Bild vermitteln. Lassen Sie sich im Antragsprozess von unseren Pflegeberatern unterstützen. So vermeiden Sie, dass der MDK die Pflegesituation falsch einschätzt.
Der Gutachter des MDK prüft, in welchem Maß die betroffene Person ihren Alltag bestreiten kann. Je unselbstständiger die betroffene Person ist, desto höher wird der bewilligte Pflegegrad ausfallen. Insgesamt werden 64 Fragen aus folgenden Bereichen beurteilt:
Um die Pflegebedürftigkeit fachgerecht und individuell einschätzen zu können, müsste sich der MDK-Gutachter eigentlich zwei Stunden Zeit nehmen. Das Problem: Oft dauert der Besuch weniger als eine Stunde, weil der Gutachter viele Termine absolvieren muss und unter Zeitdruck steht. Die Begutachtung wird daher häufig sehr oberflächlich durchgeführt und die Pflegebedürftigkeit falsch eingeschätzt. Achten Sie also immer genau darauf, dass der MDK-Gutachter alle Fähigkeiten vollständig abfragt und korrekt aufnimmt. Fragen Sie ruhig hartnäckig nach und bestehen Sie darauf, dass der Gutachter Ihnen am Ende seines Besuches seine Einschätzung zusammenfassend mitteilt.
In Ausnahmefällen findet eine sogenannte Begutachtung nach Aktenlage statt. Das heißt, es gibt keinen Termin mit dem MDK. Meistens passiert das, wenn es schnell gehen muss. Zum Beispiel, weil nach einer Krankenhausentlassung ein stationärer Heimaufenthalt organisiert werden muss. Entscheidungen nach Aktenlage werden einige Wochen nach Einzug in die stationäre Einrichtung im Auftrag der Pflegeversicherung überprüft. Oft erleben Versicherte, dass ihnen diese Einstufung nach der Überprüfung wieder aberkannt wird. Besonders dramatisch ist das, wenn ein Aufenthalt im Pflegeheim nur mit einem Pflegegrad möglich ist. Wird dieser Pflegegrad aberkannt, muss die betroffene Person zwangsweise aus der Einrichtung ausziehen. Sie sollten in diesem Fall dringend Widerspruch gegen den Aberkennungsbescheid einlegen. In vielen Fällen stehen die Chancen gut, den bewilligten Pflegegrad zu behalten oder sogar eine Höherstufung durchzusetzen. Unsere Pflegesachverständigen und Pflegeberater helfen Ihnen gerne dabei.
Einige Tage nach dem MDK-Besuch erhalten Sie von Ihrer Pflegekasse einen schriftlichen Bescheid. Darin teilt sie Ihnen die Einschätzung des MDK und die Entscheidung über den Pflegegrad mit. Die Leistungen werden kurze Zeit später ausgezahlt. Achten Sie bitte darauf, dass die Zahlung rückwirkend zum Tag der Antragstellung erfolgt. Wenn Sie Ihren formlosen Antrag zum Beispiel am 4. Januar bei der Pflegekasse gestellt haben und am 15. Februar Ihren Bescheid bekommen, sollte die Zahlung rückwirkend zum 4. Januar erfolgen. Auch wenn Sie schon vor der Bewilligung eines Pflegegrades einen Pflegedienst beauftragt haben, erhalten Sie die entsprechenden Leistungen rückwirkend. Der Pflegedienst rechnet seine Sachleistungen in der Regel direkt mit der Pflegekasse ab. War die betroffene Person schon im Pflegeheim bevor der Pflegegrad bewilligt wurde, wird der Zuschuss zum Pflegeheim (Sachleistung stationär) ebenfalls rückwirkend zum Tag der Antragstellung gezahlt.
Einen Pflegegrad können Sie telefonisch oder schriftlich bei der Pflegekasse Ihrer zuständigen Krankenkasse beantragen. Ihr Anspruch auf Leistungen wird anschließend durch MDK oder Medicproof überprüft.
Um Pflegegeld und somit Leistungen aus der Pflegeversicherung zu bekommen, ist die Erteilung eines Pflegegrades notwendig. Dieser wird bei der zuständigen Pflegekasse beantragt.
Pflegebedürftige, bei denen die häusliche Pflege durch Angehörige, Freunde oder nicht-professionelle Pflegepersonen sichergestellt wird, erhalten nach Anerkennung eines Pflegegrades, als Leistung der Pflegekassen Pflegegeld.
Personen, bspw. Angehörige, Freunde sowie nicht-erwerbsmäßig Pflegegende, die Pflegebedürftige in häuslicher Umgebung pflegen, werden als Pflegepersonen bezeichnet.
Regelmäßig wiederkehrende Maßnahmen im Alltag eines Pflegebedürftigen, wie Mobilität, Ernährung, Körperpflege, werden unter dem Begriff Grundpflege zusammengefasst.
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