Wo beantragt man den pflegegrad

Wer physische oder psychische Einschränkungen hat, die so beachtlich sind, dass Hilfe und Unterstützung von anderen Personen notwendig ist, sollte einen Pflegegrad beantragen.

Die Erteilung eines Pflegegrades ist jedoch von verschieden Faktoren abhängig. In diesem Beitrag möchte ich deshalb sehr ausführlich darauf eingehen, wie Sie einen Pflegegrad beantragen und worauf Sie achten müssen.

Es ist wichtig, beim Pflegegrad beantragen Fehler zu vermeiden. Denn eine falsche Bewertung bei der Begutachtung kann dazu führen, dass kein Pflegegrad oder ein zu niedriger Pflegegrad erteilt wird. Von der Höhe des Pflegegrades sind jedoch Ihre Pflegeleistungen  auch in Bezug auf Pflegegeld abhängig.

Wer hat Anspruch auf einen Pflegegrad?

Das Pflegegesetz definiert sehr genau, wer pflegebedürftig ist:

Pflegebedürftig im Sinne der Pflegeversicherung (Sozialgesetzbuch SGB XI) sind Personen, die

• körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder
• gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen

nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können.

Wenn Sie sich nicht sicher sind, ob Sie oder Ihr Angehöriger Anspruch auf einen Pflegegrad (eine Pflegestufe) haben, können Sie sich mit meinem kostenlosen Pflegegradrechner online einen Überblick verschaffen. Letztendlich sind aber nur die Bewertung des Medizinischen Dienstes (MDK) und die Zusage der Pflegekasse ausschlaggebend.

So können Sie richtig den Pflegegrad beantragen?

Um Fehler bei der Beantragung von Pflegeleistungen zu vermeiden, müssen Sie einiges beachten. Nehmen Sie auch professionelle Hilfe wie Sozialdienste von behandelnden Krankenhäusern, Pflegestützpunkte oder Pflegeberatungen in Anspruch.

1. Pflegebedürftigkeit abklären

Sie sollten einen Pflegegrad beantragen, wenn Tätigkeiten, die früher unproblematisch oder ohne fremde Hilfe ausgeführt werden konnten, plötzlich nicht mehr alleine erledigt werden können. Hierzu zählt:

• Das An- und Ausziehen: Kann das wirklich alles ohne fremde Hilfe erledigt werden?
• Morgentoilette oder Duschen: Wer hilft hier mit? Wer wäscht die Beine oder den Rücken? Wird dem Patienten vielleicht schwindelig? Wer kämmt die Haare? Können die Zähne noch selbst geputzt werden?
• Das Gehen innerhalb der Wohnung: Ist hier fremde Hilfe nötig? Wird vielleicht schon ein Rollator, ein Rollstuhl oder ein E-Mobil benötigt?
• Das Kochen: Wer kocht? Oder wird sogar Essen auf Rädern angeliefert?
• Das Essen: Kann noch alleine gegessen werden? Muss das Essen mundgerecht zubereitet werden? Wer stellt das Trinken bereit?
• Das Einkaufen oder der Gang zum Arzt und Behörden: Ist dies vollständig ohne fremde Hilfe möglich? Wird die Unterstützung des Partners, eines Bekannten oder Verwandten benötigt?
• Die Wohnung: Wer putzt die Wohnung? Wer wäscht die Kleidung? Wer spült, deckt den Tisch und räumt auf?

2. Antrag auf Pflegeleistung stellen

Es ist wichtig, dass der Antrag auf Pflegeleistungen sorgfältig ausgefüllt wird.

Den Antrag auf Pflegeleistung muss der Pflegebedürftige selbst stellen und unterschreiben. Pflegende dürfen keinen Antrag stellen. Nur wenn die pflegebedürftige Person selbst keinen Antrag mehr stellen kann, können vertretungsberechtigte Personen, die über eine entsprechende Vollmacht verfügen, einen Pflegegrad beantragen zu können. Legen Sie die Vollmacht dann bitte dem Genehmigungsantrag bei. Trotzdem ist es bei vielen Familien der Fall, dass die Angehörigen gemeinsam mit dem Pflegebedürftigen den Antrag auf Pflegeleistungen formulieren und stellen, so dass die pflegebedürftige Person nur noch unterschreiben muss.

Der Antrag kann entweder

• formlos schriftlich oder
• telefonisch oder
• persönlich

bei der Pflegekasse gestellt werden.

Die Pflegekasse/Pflegeversicherung ist Ihre Krankenkasse/Krankenversicherung und hat somit meist auch die gleiche Anschrift wie Ihre Krankenkasse.

Name des Pflegebedürftigen, Straße und Hausnummer, PLZ und Ort

An die (Name Ihrer Pflegekasse/Krankenkasse)

Straße und Hausnummer

PLZ und Ort

Datum:

Antrag auf Pflegeleistungen für(Name der pflegebedürftigen Person) Versicherungs-Nummer (Versicherungs-Nr. der pflegebedürftigen Person)

Sehr geehrte Damen und Herren,

mit diesem Schreiben beantrage ich Leistungen aus der Pflegeversicherung. Zur Feststellung des Pflegegrades bitte ich um eine kurzfristige Begutachtung.

Für eine zeitnahe Abwicklung bedanke ich mich im Voraus.

Mit freundlichen Grüßen

3. Formular ausfüllen

Nachdem Sie mit der Pflegekasse Kontakt aufgenommen haben, werden Sie unter Umständen (nicht zwingend) ein Formular erhalten. Bitte füllen Sie dieses sorgfältig aus und schicken es an Ihre Pflegekasse zurück.

Neben einigen Daten zur Person, werden in dem Fragebogen auch noch andere Fragen gestellt.

• Sie müssen angeben, ob Sie Pflegegeld, Sachleistungen (also die Dienstleistung eines Pflegedienstes) oder Kombipflege in Anspruch nehmen möchten. Wenn Sie einen Pflegedienst mit beauftragen möchten, empfehle ich Ihnen, gleich im Antrag Kombipflege anzukreuzen. Pflegen Sie selbst, erhalten Sie das volle Pflegegeld. Nehmen Sie ständig oder ausnahmsweise einen Pflegedienst hinzu, erhalten Sie nur noch einen prozentualen Anteil am Pflegegeld.
• Haben Sie nur Pflegegeld angekreuzt und wollen später auf Kombipflege umsteigen, müssen Sie das nochmals separat der Pflegekasse mitteilen und beantragen. DENN: Kombipflege muss beantragt werden und erfolgt nicht automatisch.
• Sie müssen Ihre Pflegepersonen benennen, damit diese dann entsprechend versichert sind. Wer länger als 10 Stunden pro Woche pflegt, erhält Beiträge zur Rentenversicherung bezahlt. Dies gilt auch für pflegende Rentner, die einen Angehörigen pflegen. Pflegen Sie mehrere Personen (zum Beispiel den Vater und die Mutter, beide mit Pflegegrad) können Sie die Pflegezeiten addieren und erhalten dann die sogenannte Additionspflege.
• Außerdem müssen Sie eintragen, wer noch über den Termin zur MDK-Begutachtung benachrichtigt werden soll. Bei der MDK-Begutachtung sollte immer eine Pflegeperson dabei sein.

Wie geht es weiter, wenn der Antrag auf Pflegebedürftigkeit gestellt wurde?

• Nachdem die Pflegekasse Ihren Antrag erhalten hat, wird sich der Medizinische Dienst der Krankenkasse mit Ihnen in Verbindung setzen und – in der Regel – schriftlich einen Termin für die Begutachtung bei Ihnen zu Hause vereinbaren.
• Sollten Sie den Termin nicht wahrnehmen können, vereinbaren Sie bitte einen Alternativtermin mit dem Gutachter.

Mein TiPP: Die MDK-Begutachtung ist der schwierigste Teil bei der Beantragung eines Pflegegrades. Gerade da kann sehr viel falsch gemacht werden. Ich empfehle Ihnen dazu meinen Beitrag „Tipps, wie Sie Fehler bei der MDK-Begutachtung vermeiden“. Außerdem sollten Sie unbedingt ein Pflegetagebuch führen, damit Sie belegen können, wo Hilfe benötigt wird.

4. Begutachtung des Antragstellers

Der Gutachter des MDKs kommt zum vereinbarten Zeitpunkt zu Ihnen nach Hause um die pflegebedürftige Person zu begutachten. Das nennt sich: Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Stellen Sie dabei den Alltag so dar wie er tatsächlich ist. Beschönigen Sie nichts und dramatisieren Sie auch nicht Dinge, die so nicht vorhanden sind.

Die Begutachtung erfolgt nach dem Neuen Begutachtungsassessment (NBA) über 6 Module des täglichen Lebens. Es wird die Selbstständigkeit des Antragstellers bewertet. Das heißt, in das Gutachten fließt ein, was der Antragsteller noch selbst machen kann und wo und in welchem Umfang er Hilfe benötigt.

Folgende Lebensbereiche werden begutachtet

• Modul 1 – Mobilität
• Modul 2 – Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
• Modul 3 – Verhalten und psychische Problemlagen
• Modul 4 – Selbstversorgung
• Modul 5 – Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
• Modul 6 – Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Noch ein paar Besonderheiten:

• In der Regel wird die Begutachtung durch den MDK zu Hause durchgeführt. Eine Ausnahme ist, wenn sich der Antragsteller im Krankenhaus, einer Kurzzeitpflege oder Reha befindet und davon auszugehen ist, dass er nicht mehr in die häusliche Umgebung zurück kann. Dann kann eine Begutachtung in der Einrichtung stattfinden.
• Ist der Antragsteller jedoch zum Begutachtungstermin im Krankenhaus und es ist absehbar, dass er nach der Entlassung wieder ins häusliche Umfeld zurückkehrt, wird die Begutachtung bis nach der Rückkehr aus dem Krankenhaus verschoben.
• Lehnt eine pflegebedürftige Person die Begutachtung ab, wird der Gutachter die Unterlagen mit einem entsprechenden Vermerk an die Pflegekasse zurückgeben. Das bedeutet dann aber auch, dass kein Pflegegrad oder keine Höherstufung zugesprochen werden kann.
• In Ausnahmefällen ist es möglich, dass keine persönliche Begutachtung durch einen Gutachter stattfindet, sondern der Pflegegrad aufgrund der Aktenlage (Befunde vom Arzt, Krankenhaus, Rehaeinrichtung usw.) erteilt wird. Dies geschieht dann, wenn die Situation klar und eindeutig ist oder wenn sehr schnell – also im Eilverfahren – eine Pflegegradeinstufung erfolgen muss. Allerdings ist dieses Vorgehen eher die Ausnahme.

5. Bescheid über Erteilung oder Ablehnung eines Pflegegrades

Der Gutachter des Medizinischen Dienstes erstellt aufgrund seiner Befragungen und seiner Begutachtung ein Gutachten. Das Gutachten enthält eine Empfehlung für eine Einstufung in einen Pflegegrad.

• Dieses Gutachten geht an die Pflegekasse. Die Pflegekasse kann sich an die Empfehlung des MDKs halten, muss aber nicht. Das bedeutet, dass letztendlich die Pflegekasse über den Pflegegrad entscheidet.
• Die Pflegekasse muss dem Antragsteller auf Pflegeleistungen innerhalb von 25 Arbeitstagen mitteilen, ob der Antrag genehmigt oder abgelehnt wurde. Erhalten Sie nicht innerhalb dieser Frist einen Bescheid von Ihrer Pflegekasse, muss die Kasse für jede Woche nach Fristablauf 70 Euro an Sie bezahlen. Dies gilt sowohl wenn Sie zum erstenmal einen Pflegegrad beantragen als auch für eine Pflegegrad-Höherstufung. Für Menschen, die in einer Pflegeeinrichtung leben und mindestens Pflegegrad 2 haben, gilt diese Regelung nicht. Gesetzestext-Auszug: § 18 Abs. 3b Satz 5 SGB XI.

6. Anerkennung oder Widerspruch über die Einteilung in einen Pflegegrad

Sie haben von der Pflegekasse nun einen Bescheid über die Einstufung in einen Pflegegrad (quasi einen Pflegegradnachweis”) – ODER eine Ablehnung für einen Pflegegrad erhalten. Wichtig ist auf alle Fälle, dass Sie mit dem Bescheid der Pflegekasse auch das Gutachten des MDKs erhalten. Auf Basis dieses Gutachtens können Sie (oder ein fachkundiger Berater wie zum Beispiel ein Mitarbeiter eines Pflegestützpunktes) erkennen, ob alle Werte richtig erfasst wurden. Sollten Sie das Gutachten nicht erhalten haben, fordern Sie es bitte umgehend an, denn Sie haben ein Recht auf das Gutachten.

• Wenn Sie mit der Eingruppierung einverstanden sind, müssen Sie nichts unternehmen und erhalten die Pflegeleistungen der Pflegeversicherung.
• Wenn Sie nicht einverstanden sind, müssen Sie innerhalb von 4 Wochen einen Widerspruch gegen die Pflegegradeingruppierung einlegen.

In Deutschland werden jährlich ca. 30 % der Anträge auf Pflegeleistungen (bzw. Höherstufung) abgelehnt. Manche Ablehnungen sind mit Sicherheit berechtigt. Andererseits ist es jedoch so, dass es sehr schwer für einen Gutachter ist, innerhalb von 1 Stunde die Gesamtsituation eines Antragstellers richtig zu erfassen. Die Begutachtung kann aufgrund des Zeitdrucks unter Umständen deshalb zu oberflächlich und unzureichend erfolgen.

Eine falsche Einschätzung kann aber die Einstufung in einen Pflegegrad kosten.

Ab wann werden die Leistungen bezahlt?

Wurde der Pflegegrad bzw. die Höherstufung genehmigt, werden die Pflegeleistungen rückwirkend ab dem Tag der Antragstellung gewährt und bezahlt.

Mein Tipp: Wenn Sie den Pflegegrad beantragen, machen Sie das am besten schriftlich. Damit vermeiden Sie unter Umständen viel Ärger. Wird der Pflegegrad genehmigt, erhalten Sie ab dem Tag der Antragstellung Pflegeleistungen. Dies lässt sich am einfachsten mit einem schriftlichen Antrag belegen.

Ein Beispiel: Angenommen, Sie stellen den Antrag telefonisch und der zuständige Sachbearbeiter bei der Pflegekasse verliert aus irgend einem Grund die Telefonnotiz zu Ihrem Pflegegradantrag, dann haben Sie nichts in der Hand. Sie bekommen damit also erst Pflegeleistungen, wenn Sie den Antrag erneut gestellt haben. In der Zwischenzeit geht Ihnen aber einiges an Leistungen verloren. Das wäre schade.

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Welche Leistungen erhalten Pflegebedürftige?

Sobald der Pflegegrad genehmigt wurde, erhalten Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 die nachfolgend aufgeführten Pflege-Leistungen.

• Pflegegeld
• Pflegesachleistungen (z.B. für einen Pflegedienst).
• Kombination von Pflegegeld und Pflegesachleistung.
• Tagespflege / Nachtpflege
• Kurzzeitpflege
• Verhinderungspflege
• Pflegeleistungen für vollstationäre Pflege
• Zuschuss zu wohnumfeldverbessernden Maßnahmen in Höhe von 4.000 Euro pro Maßnahme.
• Zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen
• Entlastungsbetrag (bei häuslicher Pflege) in Höhe von 125 Euro pro Monat
• Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel im Wert von 40 Euro pro Monat
• Hilfsmittel wie zum Beispiel Pflegebetten, Rollatoren oder Elektromobile usw.
• Pflegezeit und Familienpflegezeit
• Pflegekurse
• Pflegeberatung
• Beratungseinsätze
• Leistungen des Persönlichen Budgets
• Anschubfinanzierung zur Gründung einer ambulanten Wohngruppe
• Beitragszahlung für die Pflegeperson(en) zur Rentenversicherung, Arbeitslosenversicherung sowie zur Unfallversicherung (unter gewissen Voraussetzungen)

*Bei den Positionen 1 – 4 ist die Höhe der Pflegeleistung abhängig vom Pflegegrad.

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Fordern Sie noch heute Ihren persönlichen Vergleich über eine Unfallversicherung an:

Was ist, wenn schon vor Erteilung eines Pflegegrades Hilfe benötigt wird?

Es ist durchaus möglich, dass Sie bereits vor Erteilung und Genehmigung eines Pflegegrades Kurzzeitpflege, Pflege in einer vollstationären Einrichtung oder einen Pflegedienst in Anspruch nehmen müssen. Oft tritt bei einem Unfall die Pflegebedürftigkeit von einem auf den anderen Tag ein und es wird dann auch meist sehr schnell fremde Hilfe benötigt.

In diesem Fall müssen Sie in Vorleistung gehen und die Kosten für die Pflege selbst übernehmen. Nach Genehmigung des Pflegegrades übernimmt die Pflegekasse rückwirkend die Kosten für die Pflege ab dem Monat der Antragsstellung. Wird kein Pflegegrad genehmigt, werden auch keine Kosten übernommen.

Können Sie aus finanziellen Gründen nicht in Vorleistung gehen, können Sie unter gewissen Voraussetzungen Unterstützung beim Sozialamt beantragen.

Warum es wichtig ist, den richtigen Pflegegrad zu erhalten?

Was für Vorteile hat ein Pflegegrad?

Bei Pflegebedürftigkeit von Vorteilen zu sprechen, ist eigentlich sehr unpassend. Trotzdem ist es so: Wer tatsächlich pflegebedürftig ist, sollte auch einen Pflegegrad beantragen. Denn Pflege ist sehr teuer und mit dem genehmigten Pflegegrad erhalten Sie auch finanzielle Leistungen wie Pflegegeld, Pflegesachleistungen, Zuschüsse zu wohnumfeldverbessernden Maßnahmen usw.

Bei der häuslichen Pflege ist es besonders wichtig, in den richtigen Pflegegrad eingestuft zu werden, da zwischen einem höheren oder niedrigeren Pflegegrad sehr hohe finanzielle Unterschiede liegen können.

Wenn Ihnen der Pflegegrad (oder die Erhöhung des Pflegegrades) abgelehnt wird, fehlt Ihnen bares Geld, wie Sie am Beispiel – Vergleich Pflegegrad 1 zu Pflegegrad 2 – sehen:

Diese Differenz zeigt, wie wichtig es ist, den richtigen Pflegegrad zu bekommen oder auch mal einen Widerspruch einzulegen. Manchmal fehlt nur 1 Punkt in den nächst höheren Pflegegrad!!!

Bei der Pflege in einer Pflegeeinrichtung (Pflegeheim, Altenheim) spielt die Einordnung ab Pflegegrad 2 nicht mehr so eine große Rolle, da alle Bewohner eines Pflegeheimes einen einrichtungseinheitlichen Beitrag zahlen. Das heißt, jeder Bewohner zahlt den gleichen Betrag für die Pflege, unabhängig vom Pflegegrad.

Ein Fall aus meiner Familie:

Meiner Schwiegermutter wurde der Pflegegrad abgelehnt, weil sie dem Gutachter gegenüber nicht zugegeben hatte, wie schlecht es ihr ging. Sie hatte eine schwere COPD IV (chronische Lungenerkrankung) im Endstadium und musste rund um die Uhr mit Sauerstoff beatmet werden. Sie war ständig auf Hilfe angewiesen. Dem Gutachter erzählte sie aber, dass sie noch alles selber machen kann. Wenn Sie wissen möchten, wie es weiter ging, können Sie das in meinem Beitrag “Über mich” nachlesen.

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