Das Wichtigste in Kürze:
- Wegen der Corona-Pandemie sollen Kontakte eingeschränkt werden.
- Das gilt auch für professionelle Kontakte: Begutachtungen zum Pflegegrad erfolgen zurzeit selten als Hausbesuch, sondern häufig telefonisch.
- Die steigenden Neuinfektionen ermöglichen noch bis Ende Juni 2022 Telefoninterviews.
- Erfahren Sie hier, wie Sie sich auf die Termine vorbereiten können.
Normalerweise läuft es so: Nach Beantragung eines Pflegegrades beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst (MD, früher: MDK, Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) damit, die Pflegebedürftigkeit festzustellen. Bei privat Pflegeversicherten übernimmt das meist der Gutachterdienst Medicproof. Der Gutachter kommt an einem angekündigten Termin zu Ihnen nach Hause, um Sie persönlich zu begutachten.
Zum Schutz der Pflegeversicherten in der Corona-Pandemie werden derzeit stattdessen überwiegend telefonische Begutachtungen durchgeführt. Einzelheiten hierzu können Sie hier nachlesen.
Wer ausdrücklich einen Hausbesuch wünscht, sollte das dem MD mitteilen.
Das Wichtigste in Kürze:
- Nach Beantragung eines Pflegegrades beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst (MD) mit der Feststellung der Pflegebedürftigkeit.
- Bereiten Sie sich auf die Begutachtung vor und holen Sie sich einen Angehörigen oder Ihre Pflegeperson dazu.
- Falls Sie mit dem Bescheid der Pflegekasse nicht zufrieden sind, können Sie Widerspruch einlegen.
Bitte beachten Sie, dass aufgrund der Corona-Epidemie derzeit teilweise telefonische Begutachtungen stattfinden. Weitere Informationen finden Sie hier.
Terminankündigung
Der Gutachter kündigt den Hausbesuch rechtzeitig an, so dass ein Angehöriger oder eine Pflegeperson bei der Begutachtung dabei sein kann.
Was wird geprüft?
Der Gutachter ist eine erfahrene Pflegefachkraft oder ein Arzt und befragt Sie mittels eines festgelegten Fragenkatalogs über Ihre Einschränkungen, Probleme und Unterstützungsbedarf in Ihrem Alltag.
In der Begutachtung werden die Selbständigkeit und Fähigkeiten in sechs Lebensbereichen (Modulen) geprüft und erfasst:
- Mobilität
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
- Selbstversorgung
- Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
- Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte
Darüber hinaus werden die Bereiche "außerhäusliche Aktivitäten" und "Haushaltsführung" aufgenommen. Diese fließen jedoch nicht in die Bewertung ein.
Mehr zur Einstufung in einen Pflegegrad lesen Sie hier.
Wie kann man sich auf die Begutachtung vorbereiten?
Sinnvoll ist es, sich bereits vor der Begutachtung zu informieren, welche Kriterien entscheidend sind, um den Pflegegrad zu ermitteln und welche Kriterien bei der Pflegegradfeststellung keine Rolle spielen.
Home » Wichtige Fragen bei der MDK Begutachtung
Wichtige Fragen bei der MDK BegutachtungBundesweites Pflegenetzwerk2016-12-15T13:39:14+02:00
Im Zuge der Umsetzung des MDK-Reformgesetzes, das 2020 in Kraft getreten ist, wurden die 15 Medizinischen Dienste der Kranken-versicherung (MDK) aus der Trägerschaft der Krankenversicherung gelöst und Mitte 2021 umbenannt in „Medizinischer Dienst [Land]“.
Der Medizinische Dienst Bund wurde zum 1. Januar 2022 errichtet. Dieser wird von den 15 Medizinischen Diensten in den Ländern getragen und ist Rechtsnachfolger des „Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V.“ (MDS).
Der Pflegebedürftigkeitsbegriff, der dem Begutachtungsverfahren bis Ende 2016 zugrunde lag, war vor allem auf körperliche Einschränkungen bezogen. Gerontopsychiatrische und psychische Beeinträchtigungen wurden dagegen nur sehr eingeschränkt berücksichtigt. Deshalb bekamen Menschen mit demenziellen Erkrankungen heute vergleichsweise geringe Leistungen aus der Pflegeversicherung. Das wurde mit der Pflegereform 2017 grundlegend geändert. Körperliche, kognitive und psychische Beeinträchtigungen werden nun gleichermaßen und umfassend berücksichtigt. Dadurch erhalten die Menschen, die bisher benachteiligt waren, einen besseren Zugang zu den Leistungen der Pflegeversicherung.
Mit dem Pflegestärkungsgesetz II wurde zum 1. Januar 2017 der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff in die Pflegeversicherung eingeführt. Dadurch hat sich das Begutachtungsverfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit grundlegend verändert – Maßstab ist der Grad der Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen. Bei der Begutachtung kommt es nicht mehr darauf an festzustellen, wie viele Minuten Hilfebedarf ein Mensch beim Waschen und Anziehen oder bei der Nahrungsaufnahme hat. Im Mittelpunkt steht jetzt die Frage, wie selbstständig der Mensch bei der Bewältigung seines Alltags ist – was kann er und was kann er nicht mehr? Dazu werden seine Fähigkeiten umfassend in allen Lebensbereichen begutachtet: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen und Belastungen, Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.
Bis zum 31. Dezember 2016 galten die bisherigen drei Pflegestufen in der Pflegeversicherung. Seit dem 1. Januar 2017 gibt es fünf Pflegegrade, was eine differenzierte Einschätzung des benötigten Pflegeaufwandes ermöglicht. Die bisherigen Pflegestufen wurden in die jeweiligen Pflegegrade übergeleitet.
Maßgeblich für das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit sind die gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten in den
nachfolgenden sechs Bereichen:
| Wie selbstständig kann der Mensch sich fortbewegen und seine Körperhaltung ändern? |
| Wie findet sich der Mensch in seinem Alltag örtlich und zeitlich zurecht? Kann er für sich selbst Entscheidungen treffen? Kann die Person Gespräche führen und Bedürfnisse mitteilen? |
| Wie häufig benötigt der Mensch Hilfe aufgrund von psychischen Problemen, wie etwa aggressives oder ängstliches Verhalten? |
| Wie selbstständig kann sich der Mensch im Alltag selbst versorgen bei der Körperpflege, beim Essen und Trinken? |
| Welche Unterstützung wird benötigt beim Umgang mit der Krankheit und bei Behandlungen? Zum Beispiel Medikamentengabe, Verbandswechsel, Dialyse, Beatmung? |
| Wie selbstständig kann der Mensch noch den Tagesablauf planen oder Kontakte pflegen? |
Aufgrund einer Gesamtbewertung aller Fähigkeiten und Beeinträchtigungen erfolgt die Zuordnung zu einem der fünf Pflegegrade.
Die Zuordnung zu einem Pflegegrad erfolgt anhand eines Punktesystems. Dazu werden in den sechs Bereichen Mobilität (1), kognitive und kommunikative Fähigkeiten (2), Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (3), Selbstversorgung (4), Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen oder Belastungen (5), Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (6), die jeweils mehrere Einzelkriterien enthalten (zum Beispiel: Essen oder Trinken), für jedes erhobene Kriterium Punkte vergeben. Die Höhe der Punkte orientiert sich daran, wie sehr die Selbstständigkeit eingeschränkt ist oder die Fähigkeiten nicht mehr vorhanden sind. Grundsätzlich gilt: Je höher die Punktzahl, desto schwerwiegender die Beeinträchtigung.
Die innerhalb eines Bereiches für die verschiedenen Kriterien vergebenen Punkte werden zusammengezählt und gewichtet. Denn entsprechend ihrer Bedeutung für den Alltag fließen die Ergebnisse aus den einzelnen Bereichen unterschiedlich stark in die Berechnung des Pflegegrades ein. Beispielsweise der Bereich „Selbstversorgung“ mit 40 Prozent oder der Bereich „Mobilität“ mit 10 Prozent. Die Gewichtung bewirkt, dass die Schwere der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten von Personen mit körperlichen Defiziten einerseits und kognitiven oder psychischen Defiziten andererseits sachgerecht und angemessen bei der Berechnung des Gesamtpunktwertes berücksichtigt werden. Aus dem Gesamtpunktwert wird das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit bestimmt und der Pflegegrad abgeleitet.
Eine Besonderheit besteht darin, dass entweder der Bereich 2 (Kognitive und kommunikative Fähigkeiten) oder der Bereich 3 (Verhaltensweisen und psychische Problemlagen) in die Berechnung des Gesamtpunktwertes eingeht. Gewertet wird der Bereich mit den höheren Punkten.
Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn der Gesamtpunktwert mindestens 12,5 Punkte beträgt. Der Grad der Pflegebedürftigkeit bestimmt sich wie folgt:
| geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten |
| erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten |
| schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten |
| schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten |
| schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung |
Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden pauschal einen Pflegegrad höher eingestuft.
Pflegebedürftige, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen personellen Unterstützungsbedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, werden unabhängig vom Erreichen des Schwellenwertes von 90 Punkten dem Pflegegrad 5 zugeordnet. Diese sogenannte besondere Bedarfskonstellation liegt nur beim vollständigen Verlust der Greif-, Steh- und Gehfunktionen vor.
Alle Personen, die bereits 2016 Leistungen aus der Pflegeversicherung bezogen, wurden durch ihre Pflegekasse automatisch von ihrer Pflegestufe in den jeweiligen Pflegegrad übergeleitet. Und zwar nach folgender Grundregel: Versicherte mit körperlichen Einschränkungen wurden in den nächsthöheren Pflegegrad übergeleitet: Also von Pflegestufe I in Pflegegrad 2, von Pflegestufe II in Pflegegrad 3 und von Pflegestufe III in Pflegegrad 4.
Menschen mit einer Beeinträchtigung der Alltagskompetenz wurden in den übernächsten Pflegegrad übergeleitet: Also von Pflegestufe 0 in Pflegegrad 2, von Pflegestufe I in Pflegegrad 3, von Pflegestufe II in Pflegegrad 4 und von Pflegestufe III in Pflegegrad 5.
Wie hoch sind die Leistungen in den einzelnen Pflegegraden (PG) seit 1. Januar 2017?
Die Hauptleistungsbeträge sind wie folgt (in Euro)
* | 316 | 545 | 728 | 901 |
* | 689 | 1.298 | 1.612 | 1.995 |
125 | 125 | 125 | 125 | 125 |
125 | 770 | 1.262 | 1.775 | 2.005 |
* Pflegebedürftige in PG 1 erhalten u.a. Pflegeberatung, Beratung in eigener Häuslichkeit, Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, Zuschüsse zur Verbesserung des Wohnumfeldes.
Die Feststellung von Pflegebedürftigkeit bei Kindern folgt grundsätzlich den gleichen Prinzipien wie bei Erwachsenen. Auch bei Kindern beurteilt sich die Pflegebedürftigkeit danach, wie selbstständig ein Kind ist und in welchem Umfang Fähigkeiten vorhanden sind. Der wesentliche Unterschied liegt darin, dass Erwachsene im Laufe ihres Lebens durch Krankheit und Behinderung Fähigkeiten und Selbstständigkeit verlieren, Kinder hingegen müssen Fähigkeiten und Selbstständigkeit erst schrittweise entwickeln.
Bei der Beurteilung von Pflegebedürftigkeit von Kindern werden die Selbstständigkeit bzw. die Fähigkeiten des pflegebedürftigen Kindes mit denen eines gesunden, gleichaltrigen Kindes verglichen. Dieser Beurteilungsgrundsatz gilt grundsätzlich für Kinder aller Altersgruppen.
Eine Ausnahme bilden pflegebedürftige Kinder im Alter von bis zu 18 Monaten. Kinder dieser Altersgruppe sind von Natur aus in allen Bereichen des Alltagslebens unselbstständig, so dass sie in der Regel keine oder nur niedrige Pflegegrade erreichen könnten. Um sicherzustellen, dass auch diese Kinder einen fachlich angemessenen Pflegegrad erlangen können, werden zur Beurteilung der Pflegebedürftigkeit die altersunabhängigen Bereiche 3 (Verhaltensweisen und psychische Problemlagen) und 5 (Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen) herangezogen. Außerdem ist die Frage zu beantworten, ob gravierende Probleme bei der Nahrungsaufnahme bestehen, die einen außergewöhnlichen pflegeintensiven Hilfebedarf im Bereich der Ernährung auslösen. Darüber hinaus sieht eine Sonderregelung vor, Kinder im Alter von bis zu 18 Monaten pauschal einen Pflegegrad höher einzustufen, als bei der Begutachtung festgestellt. In diesem Pflegegrad können sie ohne weitere Begutachtung bis zum 18. Lebensmonat verbleiben. Nach dem 18. Lebensmonat werden diese Kinder älteren Kindern und Erwachsenen in der Bewertung gleichgestellt.
Ab einem Alter von elf Jahren kann ein Kind in allen Bereichen, die in die Berechnung des Pflegegrads eingehen, selbstständig sein. Für Kinder in diesem Alter gelten dann dieselben pflegegradrelevanten Berechnungsvorschriften wie bei Erwachsenen.
Der Vorrang von Prävention und Rehabilitation vor Pflege wurde bereits zum 1. Januar 2016 nochmals gestärkt. Bis dahin sprachen die Gutachter bei der Pflegebegutachtung Empfehlungen zur medizinischen Rehabilitation aus. Dies wurde um Empfehlungen zur Prävention erweitert. Das bedeutet für das Begutachtungsverfahren, dass die Gutachter eine Aussage darüber zu treffen haben, ob in der häuslichen Umgebung oder in der Einrichtung, in der der Pflegebedürftige lebt, präventive Maßnahmen empfohlen werden können. Sie müssen auch klären, ob Beratungsbedarf zu primärpräventiven Maßnahmen besteht. Primärpräventive Maßnahmen sind z.B. Gruppenangebote zur Sturzprävention oder zur Beseitigung von Mangel- oder Fehlernährung. Die Feststellung des Rehabilitationsbedarfs erfolgt bei der Pflegebegutachtung in allen Medizinischen Diensten auf der Grundlage eines bundeseinheitlichen, strukturierten Verfahrens, dem sogenannten optimierten Begutachtungsstandard.
Der Stellenwert der Pflegeberatung wurde ebenfalls zum Januar 2016 gestärkt. Damit werden Pflegebedürftige und ihre Angehörigen besser darin unterstützt, die Leistungen aus der Pflegeversicherung nach ihren Bedürfnissen und Wünschen zusammenzustellen. Hierfür bieten die Pflegekassen jedem, der einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung stellt, innerhalb von zwei Wochen eine Pflegeberatung an. Die Pflegekassen benennen feste Ansprechpartner für die Pflegeberatung vor Ort. Ebenfalls seit 2016 haben nicht nur die Pflegebedürftigen sondern auch die Angehörigen einen Anspruch auf Pflegeberatung durch die Pflegekassen und erhalten damit mehr Unterstützung wenn es um die Organisation der Pflege geht. Außerdem sollen die verschiedenen Beratungsangebote, die es regional für Pflegebedürftige und ihre Angehörigen gibt, besser aufeinander abgestimmt werden.
Download PDF (498 KB)
Die Broschüre erläutert ausführlich und anhand von Fallbeispielen das neue Begutachtungsinstrument mit dem ab 1. Januar 2017 der Grad der Pflegebedürftigkeit festgestellt wird. Darüber hinaus werden auch Fragen zum Begutachtungsverfahren erläutert.
Download PDF (1,23 MB)
Kurzfassung der Fachinformation "Die Selbstständigkeit als Maß der Pflegebedürftigkeit" auf 7 Seiten. Diese Version richtet sich vor allem an Ärzte und medizinisches Personal.
Download PDF (312 KB)
Die Bestellmenge der Broschüre ist auf 3 Stück pro Kunde beschränkt.